醫療機構、養老機構、上門護理機構可申請，本支持11月3日開始施行！湖南省長期護理保險護理服務機構定點申請指南！小編現將政策項目申報事宜總結如下，如有疑問可以免費咨詢為您解答指導！

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  第一章總則

  第一條為加強長期護理保險護理服務機構（以下簡稱“長護服務機構”）定點管理，規范服務行為，保障享受長期護理保險待遇的參保人員合法權益，根據《國家醫療保障局辦公室關于印發〈長期護理保險護理服務機構定點管理辦法（試行）〉的通知》（醫保辦發〔2024〕21號，以下簡稱《辦法》）等有關規定并結合我省實際，制定本實施細則。

  第二條定點長護服務機構管理原則是：合理控制服務成本和提高服務質量，為長期護理保險參保人員提供適宜的基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理；涵蓋機構、社區、居家養老服務，鼓勵各類醫療機構、養老服務機構公平參與競爭，引導社會力量參與長期護理服務，促進我省養老事業健康發展。

  第三條省級醫療保障行政部門負責制定長護服務機構定點管理實施細則，監督和指導本行政區域內長護服務機構定點管理有關規定的執行和落實。統籌地區醫療保障行政部門負責執行長護服務機構定點管理政策，根據參保人員長期護理服務需求、參保人口數量、長期護理保險基金收支、長期護理服務資源等情況，統籌規劃轄區內定點長護服務機構的配置，并對經辦機構、定點長護服務機構執行長期護理保險政策法規、履行長護協議情況進行監督和指導。

  省級經辦機構根據國家經辦機構制定的長護協議范本，指導各地加強和完善長護協議管理。統籌地區各級經辦機構負責確定定點長護服務機構，與定點機構簽訂長護協議，開展協議管理、費用審核結算、績效評估等相關工作。

  經辦機構可以委托第三方承辦長護服務機構定點管理相關業務，簽訂服務協議，明確雙方責任、權利和義務。

  第二章定點長護服務機構確定

  第四條長護服務機構定點應遵循保障基本、合理布局、擇優選擇、動態平衡的原則。經辦機構在定點審核過程中要堅持公平公正，主動公開接受各方監督。

  第五條具有提供長期護理服務能力并符合下列條件之一的，可申請長護服務機構定點。

  （一）取得《養老機構設立許可證》且尚在有效期內或者已在主管部門備案并且依法登記的養老機構；

  （二）取得《醫療機構執業許可證》或者診所備案憑證并且依法登記的醫療機構；

  （三）在主管部門備案且依法登記的殘疾人托養機構；

  （四）依法登記成立，主營業務為從事養老服務、照護服務或者護理服務的機構（含社區服務機構或者綜合服務機構）；

  （五）符合條件的其他企業或者社會組織。

  第六條申請定點的長護服務機構應同時具備以下基本條件：

  （一）具備法人資格，規范經營，近一年內未因醫療服務、養老服務等行為受到相關行政部門處罰；

  （二）在現營業場所正式營業3個月以上，業務用房的使用期限不少于3年，為60人以上提供護理服務且服務開展時間不低于3個月；

  （三）配備不少于1名長護專（兼）職管理人員，熟悉長期護理保險政策規定及要求；

  （四）配備一定數量的專職長期護理服務人員，其中，定點長護服務機構首年長期照護師比例不得低于5%，5年內提升至不低于50%，逐步實現長期照護師全覆蓋；

  （五）具有與長期護理保險政策規定相適應的管理制度；

  （六）具備與醫保信息平臺功能模塊進行對接等條件；

  （七）與長期護理服務相關的收費項目和收費價格符合政策規定。

  申請提供醫療護理服務的長護服務機構應當符合衛生健康部門的有關規定。

  第七條長護服務機構申請不同長期護理服務類型的，還應具備以下條件：

  （一）醫療機構

  配備專業護理服務團隊，醫護人員與床位數配比不低于1:10，醫師和護士配備各不少于3人。專職護理人員與床位數配比不低于1:4，其中在本機構參加社會保險的勞動年齡段護理服務人員不少于3人；

  設置獨立的長期護理服務專區，床位數不少于60張，長期護理服務專區內部設備設施按現行護理院病區標準設置。

  （二）養老機構

  配備與長期護理服務相適應的醫護人員和護理服務人員，醫師和護士配備各不少于4人，專職護理人員與床位數配比不低于1:5；

  配備與長期護理服務相適應的設備設施等，提供長期護理床位數不少于80張，床位設立標準不低于行業主管部門對行業床位設置的最低標準。

  （三）上門護理機構。配備與長期護理服務相適應的醫護人員或護理服務人員，專職護理員不少于20人，具備醫療資質的醫護人員不少于5人。

  第八條長護服務機構設立分支機構或者多個站點的，新增機構（站點）應按要求申請定點管理。護理服務人員和待遇享受對象在同一機構分支和站點間更換地點的，應在相應系統進行信息變更，并向屬地經辦機構備案。

  第九條長護服務機構有《辦法》第十三條規定情形之一的，不予受理定點申請。

  第十條符合條件且自愿承擔長期護理保險護理服務的長護服務機構，可向經辦機構提出申請，并提交以下申請材料：

  （一）長期護理保險定點護理服務機構申請表；

  （二）醫療機構提供《醫療機構執業許可證》正、副本復印件或者診所備案憑證原件及復印件；養老機構提供《養老機構設立許可證》正、副本復印件或者設置養老機構備案回執原件及復印件，如與定點醫療機構合作開展長期護理保險護理服務的，應同時提供與醫療機構簽訂的合作協議；

  （三）事業單位提供《事業單位法人證書》的正、副本復印件；民辦非營利性機構提供《民辦非企業單位登記證書》的正、副本復印件；營利性機構提供《營業執照》的正、副本復印件；

  （四）業務用房產權證明或者租賃合同復印件；

  （五）申請醫療和養老機構護理的，應提供設立長期護理專區的相關材料及護理床位張數相關資料；

  （六）申請上門護理的，應提供近一年度財務報表、主營業務開展情況表（不足一年的，提供自開業以來的報表）；

  （七）提供工作人員名冊（注明社會保險繳納情況）以及醫護人員、護理服務人員的執業證書、資格證書、職稱證書、勞動合同等相關材料復印件；

  （八）提供符合長護協議管理要求的服務管理、財務管理、信息統計、內控管理、人員管理、檔案管理等制度；

  （九）提供與長期護理服務相關的收費項目和收費價格清單；

  （十）醫療保障行政部門按相關規定要求提供的其他材料。

  第十一條經辦機構應及時受理并組織對申請材料進行形式審查。對申請材料不全的，應一次性告知需補齊的材料；對不符合申請條件的，應告知并說明理由。申請機構應自收到材料補正通知之日起5個工作日內補正，逾期不補正的視作放棄申請。

  第十二條對通過形式審查的長護服務機構，經辦機構可采取書面查驗、現場核查、集體評議等形式，組織開展綜合審核。

  第十三條經辦機構應根據實際情況建立審核小組。審核小組成員由長護管理、養老服務、醫療保障、醫藥衛生、財務管理、信息技術等相關領域的專業人員構成，人數不少于5人且為單數。

  第十四條審核結果分為合格和不合格。經辦機構應將審核結果報同級醫療保障行政部門備案。對審核合格的，將其納入擬簽訂協議的長護服務機構名單，并向社會公示，公示時間不少于5個工作日。對審核不合格的，應告知其理由，并提出整改建議；自結果告知送達之日起，3個月內完成整改的可以申請再次組織審核，審核仍不合格的，1年內不得再次提出定點管理申請。

  因區域規劃原因未能通過審核，不作不合格處理，可按規定更換區域申請或根據本區域規劃情況延遲提出申請。

  第十五條自受理申請材料之日起，經辦機構審核時間不超過3個月，申請機構補充材料的時間不計入審核期限。

  第十六條長護服務機構在申請簽訂協議前應做好以下工作：

  （一）參加長期護理保險相關政策培訓。長護服務機構負責人、長護業務負責人、業務骨干等從業人員須接受經辦機構組織開展的政策培訓，培訓內容主要包括長期護理保險政策法規、協議管理規定、結算業務流程、違規案例分析、業務管理系統操作培訓等。

  （二）配備適應長期護理保險結算、監管、服務等要求的信息系統和硬件設備，按要求完成信息系統、監管平臺軟硬件配置和改造、費用結算網絡接入等各項工作。

  第十七條審核合格且通過公示的長護服務機構與經辦機構協商談判，達成一致的，可在公示結束后的3個月內向經辦機構申請簽訂協議，納入定點管理。首次簽訂協議的，協議期一般為1年；續簽協議的，可以根據協議履行情況、績效評估結果等，適當延長協議期限，協議期最長不超過3年。

  第三章定點長護服務機構運行管理

  第十八條定點長護服務機構具有為參保人員提供合規長護服務后獲得長期護理保險結算費用，提出變更、中止或者解除長護協議，要求經辦機構全面誠信履行協議，對完善定點管理有關規定提出意見建議等權利。

  第十九條定點長護服務機構應校驗參保人員的有效身份憑證、參保狀態和失能等級評估情況，與參保人員或者其監護人、委托代理人簽訂服務合同，按照參保人員身體狀況和護理需求制定護理服務計劃，并按照護理服務計劃、行業規范和長期護理保險政策規定等為參保人員提供服務，如實記錄服務內容，按照“一人一檔”的原則為參保人員建立護理服務文書電子檔案。檔案中包含但不限于以下材料：有效身份證明、失能等級評估結果、風險知情書、日常生活活動能力評估表、有效的診斷書和病歷以及出入院記錄、護理服務協議、護理服務計劃等。

  定點長護服務機構發現參保人員失能狀態與評估等級不符，或者參保人員死亡、住院、遷至異地居住、退出等情況，應暫停該參保人員的長期護理服務，將相關情況向經辦機構報備后做好費用結算。

  第二十條定點長護服務機構不得擅立收費項目、分解收費、超標準收費和重復收費，不得串換服務項目，不得將長期護理保險基金不予支付的費用納入結算范圍。不得通過違規減免自付費用、返還已付費用、虛假宣傳等方式誘導參保人員選擇其服務。

  定點長護服務機構應嚴格執行長期護理保險服務項目等目錄，優先使用目錄內項目服務。提供長期護理保險保障范圍外的服務事項，應事先征得參保人員或者其監護人、委托代理人書面同意。

  第二十一條提供醫療機構護理服務和養老機構護理服務的，應提供全日集中護理服務；提供機構上門護理服務的，應按規定定期上門提供護理服務，每次實際上門服務時間達到相關要求。

  第二十二條在定點長護服務機構發生的應由長期護理保險基金支付的護理費用，由定點長護機構與經辦機構按規定結算；應由參保人員個人支付的護理費用，由定點長護服務機構直接與參保人員按規定結算。

  出現下列情形時，定點長護服務機構應及時與參保人員或者其監護人、委托代理人結算護理費用：

  （一）參保人員因住院、異地、退出、死亡等原因停止接受定點長護服務機構的長期護理服務的；

  （二）參保人員因中斷或者終止參保，被停止享受長期護理保險待遇的；

  （三）參保人員在該定點長護服務機構接受每天24小時連續護理服務滿1個月的，或者定期上門服務滿1個月的。

  第二十三條參保人員因病情需要轉至非長期護理服務專區（病房）或其他醫療機構治療的，定點長護服務機構應中止其長期護理保險費用結算；待病情穩定并轉入長期護理服務專區（病房），經申請完成備案后，恢復長期護理保險待遇。

  第二十四條定點長護服務機構應配合經辦機構開展長期護理保險費用審核、服務質量檢查、績效評估等工作，及時向醫療保障行政部門提供長期護理保險基金使用監督管理、協議管理等的所需信息。

  第二十五條定點長護服務機構應做好與長期護理保險有關的信息系統安全保障工作，遵守數據安全有關法律法規和制度，保護參保人員隱私。

  第四章經辦服務管理

  第二十六條經辦機構具有及時全面掌握定點長護服務機構運行管理情況，從定點長護服務機構獲得長期護理保險費用審核、服務質量檢查、績效評估和財務記賬等所需材料的權利。

  經辦機構可將定點長護服務機構管理部分業務交第三方承辦，經辦機構與第三方就服務范圍、服務內容、服務質量、系統建設、數據質量、管理制度、費用結算、違約責任、協議期限等內容簽訂協議，明確雙方的權利和義務。協議有效期一般為1年。

  第二十七條經辦機構應規范服務管理行為，對定點長護服務機構進行長期護理保險政策、管理制度、支付制度、操作流程等宣傳培訓，提供長期護理保險政策和業務的咨詢、查詢服務，為定點長護服務機構和參保人員提供優質高效的經辦服務。

  第二十八條經辦機構應建立健全內部控制制度，明確定點長護服務機構確定、費用審核、結算撥付等崗位責任。創新基金管理手段，完善舉報投訴、信息披露渠道，防范基金風險，接受各方監督，確保基金安全。

  第二十九條經辦機構應強化基金支出管理，對定點長護服務機構執行長期護理保險政策、履行長期護理保險協議、護理服務人員管理、護理行為真實規范等內容進行核查，及時撥付符合規定的長期護理保險費用，費用原則上應在定點長護服務機構申報后30個工作日內完成撥付。

  第三十條經辦機構應當對定點長護服務機構開展績效評估，建立動態管理機制。

  第三十一條經辦機構應遵守數據信息安全有關法律法規制度，保護參保人員個人信息，確保長期護理保險數據安全。

  第三十二條經辦機構可采取電話回訪、智能審核、實時監控等方式開展長期護理保險服務費用審核核查工作，也可委托有資質的第三方開展審計和檢查工作。定點長護服務機構及相關人員應予以配合，并應當根據需要提供各類相關材料。定點長護服務機構涉嫌違反長期護理保險政策法規、長期護理保險協議規定的，在立案調查及處理期間，經辦機構可暫停撥付長期護理保險費用。

  第三十三條經辦機構發現定點長護服務機構存在違反協議約定情形的，可相應采取《辦法》第三十五條規定的處理方式。

  第五章定點長護服務機構動態管理

  第三十四條定點長護服務機構重大信息發生變更的，應當自有關部門批準、備案或者發生變更之日起30個工作日內向轄區經辦機構提出變更申請。經審核仍符合定點長護服務機構確定條件的，長護協議繼續履行；經審核不再符合定點長護服務機構確定條件的，解除長護協議。未按規定備案的，經辦機構可中止長護協議。其他一般信息變更應當在30個工作日內書面告知。

  第三十五條協議續簽應由定點醫藥機構于醫保協議期滿前3個月向醫保經辦機構提出申請或由醫保經辦機構統一組織。醫保經辦機構與定點醫藥機構就醫保協議續簽事宜進行協商談判，雙方根據醫保協議履行情況和醫保績效評估情況等決定是否續簽。協商一致的，可續簽醫保協議；未達成一致的，醫保協議到期后自動終止。

  第三十六條長護協議中止是指經辦機構與定點長護服務機構暫停履行長護協議約定，中止期間發生的長期護理保險費用不予結算。中止時間原則上不超過6個月。中止期結束時，長護協議未到期的繼續履行，長護協議到期的自動終止。長護協議中止期間，長護服務機構應做好解釋告知工作并為服務對象做好護理服務銜接。

  第三十七條長護服務機構有《辦法》第四十條規定情形之一的，經辦機構應解除協議。

  第三十八條定點長護服務機構違反長護協議造成長期護理保險基金損失的，經辦機構應按規定追回基金損失并作出相應處理；需行政處罰的，應提交醫療保障行政部門處理；涉及其他行政部門職責的，移交相關部門；涉嫌犯罪的，依法移送司法機關。

  第六章監督管理

  第三十九條醫療保障行政部門對經辦機構定點申請受理、綜合審核、協議簽訂及履行、長期護理保險費用審核和撥付、內部控制制度建設等進行監督和指導。

  第四十條醫療保障行政部門、經辦機構應拓寬監督途徑，通過第三方評價、聘請社會監督員、信用管理等方式對定點長護服務機構進行社會監督，暢通舉報投訴渠道，及時發現問題并進行處理。

  第七章附則

  第四十一條本實施細則自2025年11月3日起施行，有效期2年。

  以上是湖南省長期護理保險護理服務機構定點事宜，有任何項目問題都可咨詢小編！

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